Liệt Tay

NHỮNG ĐIỀU CƠ BẢN VỀ TỔN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH 

Với sự phát triển kinh tế nhanh chóng, số lượng xe 2 bánh cần thiết để phục vụ nhu cầu vận chuyển gia tăng một cách đáng kể và số tai nạn giao thông cũng gia tăng theo.

 BV Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. HCM mỗi tháng tiếp nhận trung bình 4000 bệnh nhân đến cấp cứu, cụ thể tháng 10/2001 con số này là 3653 bệnh nhân, trong số đó có 1404 bệnh nhân đến do tai nạn giao thông,đó là chưa nói đến các bệnh viện và trung tâm y tế khác. Nếu tính chung toàn thành phố thì tổng số bệnh nhân cần phải điều trị do tai nạn giao thông hành năm sẽ là con số đáng kể.

Một số nạn nhân tai nạn giao thông khi té ngã từ trên xe máy hai bánh xuống đất có thể bị tổn thương tùng thần kinh cánh tay gây ra bại liệt hoàn toàn hay bại liệt một phần cánh tay: từ vai xuống các ngón tay. Tổn thương này có thể kết hợp với gãy xương đòn, xương vai, xương cánh tay hay tổn thương cột sống cổ.

Theo GS. Panupan từ 1984-1993 tại bệnh viện Siriraj ở Bangkok đã phẫu thuật cho hơn 500 bệnh nhân bị tổn thương mạng thần kinh cánh tay, trong đó số tai nạn xe máy chiếm tỉ lệ 82% còn theo BS. Võ Văn Châu tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình chỉ trong thời gian từ 01/2000 đến 12/2005 đã phẫu thuật cho 454 bệnh nhân thì tỉ lệ này là 95%.

Để có những khái niệm cơ bản về tổn thương mạng thần kinh cánh tay và phương thức điều trị,

kính mời quí vị xem bài nói của BS. Võ Văn Châu

Tùng thần kinh cánh tay là gì ?

Tùng thần kinh cánh tay còn gọi là đám rối thần kinh cánh tay hay mạng thần kinh cánh tay là một mạng kết nối phức tạp 5 rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống ở vùng cổ kể từ đốt xương sống cổ thứ 5 đến đốt xương sống ngực thứ 1. Mạng thần kinh này sẻ sinh ra các dây thần kinh chịu trách nhiệm về vận động và cảm giác cho toàn thể tay. Người ta  gọi các rễ này là C5, C6, C7, C8, D1.

Tùng thần kinh cánh tay nằm ở vùng cạnh cổ, ngay phía trên xương đòn, chạy ra sau xương đòn xuống dưới rồi chia ra các dây thần kinh quan trọng của tay như: thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ thần kinh cơ bì...ở ngay dưới xương đòn.

Ta có thể so sánh mạng thần kinh này như mạng dây điện thoại trong thành phố rất phức tạp nhưng lại rất chính xác.

                                        Cấu trúc giải phẫu học của mạng thần kinh cánh tay

Các dấu hiệu bị tổn thương tùng thần kinh cánh tay ?

 Sau khi tai nạn bệnh nhân bị liệt một phần của tay hoặc liệt hoàn toàn ở  bên tay bị va đập, nếu có gãy xương hay trật khớp thì có thêm biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng.

                                                       Vị trí mạng thần kinh bị tổn thương

Tổn thương một phần thường liên quan đến 3 rễ thần kinh trên cao là C5, C6, C7; bệnh nhân bị liệt vận động vùng vai và vùng khuỷu, dấu hiệu chủ yếu là không thể dạng vai và gập khuỷu được. Nếu có tổn thương các rễ dưới thấp là C8 và D1 thì liệt vận động vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, dấu hiệu chủ yếu là không thể gập duỗi cổ tay và các ngón tay. Tổn thương hoàn toàn thì mất tất cả các  vận động và cảm giác của tay. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard Horner gồm các dấu hiệu: co hẹp đồng tử, mắt hẹp lại, nhãn cầu thụt ra sau.

Ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì việc chẩn đoán còn phải dựa vào điện cơ (EMG), thử sức cơ, x-quang, hình ảnh cộng hưởng từ nhân (MRI)... 

Việc chẩn đoán liệt tùng thần kinh cánh tay thường tương đối dễ nhờ thăm khám lâm sàng và các thử nghiệm cận lâm sàng, tuy nhiên do có vài bệnh nhân thần kinh cơ có diễn biến phức tạp và trùng hợp ngẫu nhiên đồng thời với một chấn thương cho nên có thể gây ra chẩn đoán nhầm. Để loại trừ  các nhầm lẫn này thì việc theo dõi thường xuyên trước mổ là hết sức quan trọng.

Có thể điều trị tổn thương này không ?

Việc điều trị tổn thương tùng thần kinh cánh tay thường rất khó khăn, lâu dài  và thường chỉ thể phục hồi một phần các vận động của tay. Kết quả điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng tổn thương thực sự của từng rễ thần kinh, các tổn thương kèm theo, tuổi bệnh nhân...

Rễ thần kinh có thể bị tổn thương theo các kiểu sau:

                   Hình ảnh tổn thương dây thần kinh theo phân loại Seddon

Nhẹ nhất là chấn thương làm mất dẫn truyền luồng thần kinh( đô I theo Seddel và Sunderland) thường phục hồi tự nhiên sau 06-10 tuần. Trên thực tế kiểu này hiếm gặp.

Vừa phải là chấn thương chỉ làm đứt các sợi trục thần kinh như trường hợp kéo dãn dây thần kinh ( độ II theo Seddel và Sunderland) có thể tự phục hồi nhờ vào sự mọc dài ra của sợi trục  với tốc độ 0.7 - 1.0 mm mỗi ngày. Kiểu này chiếm tỉ lệ nhỏ. 

Nặng là đứt hoàn toàn rễ thần kinh nằm trong mạng và các dây thần kinh xuất phát từ mạng( độ III theo Seddel và III, IV, V theo Sunderland) không thể tự phục hồi mà phải can thiệp phẫu thuật. Kiểu này chiếm tỉ lệ vừa phải.

Nặng nhất là nhổ rễ ra khỏi tủy sống mà đa số các trường hợp liệt hoàn toàn là do tổn thương này. Cho đến nay phẫu thuật cắm rể vào tủy sống chỉ mới là thử nghiệm. Kiểu này thường gặp.

Tổn thương phối hợp vừa nhổ rễ ở vài rễ, đứt rễ ở vài rễ khác cũng thường gặp làm cho việc điều trị trở nên phức tạp. 

Như vậy phương pháp điều trị ra sao ?

Việc điều trị cần được thực hiện đúng kỹ thuật và cần được theo dõi diễn tiến thường  xuyên tại bệnh viện.

Việc đầu tiên là chẩn đoán chính xác tổn thương bằng kỹ thuật lâm sàng cũng như kỹ thuật điện cơ và hình ảnh...

Đồi với độ  I  và  độ  II bệnh nhân có khả năng tự phục hồi  nhưng cần được theo dõi thường xuyên và phải hỗ trợ bằng kích thích điện, tập vật lý trị liệu cũng như dùng thuốc.

Đối với độ III thì phẫu thuật là cần thiết để khâu nối lại các rễ và dây thần kinh, đôi khi cần phải ghép bằng một đoạn thần kinh cảm giác lấy từ nơi khác.

Đối với trường hợp bị nhổ rễ thần kinh ra khỏi tủy sống thì không có khả năng cắm lại các rễ mà phải dùng kỹ thuật chuyển đường đi của dây thần kinh lành vào dây thần kinh bị tổn thương để phục hồi từng chức năng cần thiết. Điều này được thực hiện tương tự như khi nhà ta bị mất điện ở đường dây này thì ta chuyển điện từ đường dây khác tới.

Cố Bác sĩ Võ Văn Châu cựu trưởng khoa Vi Phẫu Tạo Hình của Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh, cựu cố vấn Vi Phẫu Thuật Bệnh Viện Nhân Dân 115,  đã phẫu thuật khâu nối - ghép các rễ - dây thần kinh trong mạng và phẫu thuật chuyển ghép đường đi của dây thần kinh như : chuyển một nhánh của dây thần kinh sọ não số XI vào dây thần kinh cơ bì để phục hồi cử động gập khuỷu, chuyển thần kinh hoành vào thần kinh trên vai để phục hồi cử động dạng vai, chuyển thần kinh liên sườn vào thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu, dùng thần kinh trụ có cuống mạch nuôi để chuyển một dây thần kinh vận động bất kỳ của phí đối bên vào thần kinh giữa để phục hồi cử động gấp các ngón tay...

Tất cả phẫu thuật trên đều phải sử dụng kỹ thuật vi phẫu và thời gian thực hiện mỗi phẫu thuật khá dài từ 3 - 5 giờ, thậm chí có trường hợp thời gian mổ kéo dài đến 8 giờ. 

Khi nào thì bắt đầu điều trị ?

Việc điều trị tổn thương chung được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán lâm sàng nhưng chẩn đoán điện cơ chỉ có giá trị sau 3 tuần tai nạn.

Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện sau tai nạn 2-3 tháng cho đến 5 tháng vì các lý do sau:

• Chờ đợi các dấu hiệu của phục  hồi tự nhiên, nếu có dấu hiệu phục hồi thì không nên mổ vội mà để tiếp tục theo dõi.

• Không thể xác định được mức độ lan rộng của tổn thương trên rễ và dây thần kinh cẩn được cắt bỏ vì nếu mổ sớm sẽ không lấy hết các phần tổn thương, như vậy khi khâu nối và ghép thần kinh thì kết quả sẽ kém. 

• Có nhiều biến chứng trong trường hợp nhổ rễ khỏi tủy sống, khi đó màng não tủy bị hở, rách chảy dịch não tủy và thành lập nang giả màng não tủy.

Đối với các bệnh nhân đến muộn sau 9-12 tháng thì phẫu thuật khâu nối hoặc chuyển ghép thần kinh sẽ không có kết quả tốt chỉ còn phương pháp chuyển một cơ ở đùi lên cánh tay rồi khâu nối thần kinh vận động của cơ với nhánh thần kinh sọ não số XIđể phục hồi một phần cử động mong muốn.

Một điều cần lưu ý là dù phẫu thuật điều trị hiện đại đến mức nào thì vận động của chi bị tồn thương cũng phục hồi không hoàn toàn nhưng vẫn tốt hơn là bị bại liệt. Các vận động của khuỷu và vai sau khi phẫu thuật thường được phục hồi tốt hơn các vận động cùa bàn tay và ngón tay.

Đối với các trường hợp bị liệt tùng thần kinh đã lâu nhưng có một số cơ còn hoạt động được hoặc có một số cơ phục hồi tự nhiên thì có thể sử dụng ngay các cơ đó để phục hồi các cử động cần thiết cho khuỷu và bàn tay. Một ví dụ điển hình là cơ ngực lớn phía trước ngực hay cơ lưng rộng ở sau lưng nếu còn vận động được thì sẽ được phẫu thuật chuyển vào khuỷu để phục hồi gập khuỷu. Một ví dụ khác là nếu bệnh nhân còn gập được các ngón tay thì chuyển một vài cơ gập các ngón để duỗi các ngón tay.

Phác đồ chung của BS. Võ Văn Châu xử trí tổn thương tùng thần kinh cánh tay đã được áp dụng tại khoa Vi Phẫu Tạo Hình, Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh, từ năm 2000.

Ngay khi khám bệnh lần đầu:

Khám lâm sàng

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: đo điện cơ EMG, thử sức cơ, đo chức năng hô hấp, chụp x-quang cột sống cổ, tim phổi; và các phim cần thiết khác, chụp cộng hưởng từ MRI.

Bệnh nhân đến khám trước tháng thứ 3

 Nếu do vết thương: phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thần kinh.

Hình ảnh tổn thương đứt rễ cổ C5 - C6 do vết thương vùng cổ

Thần kinh bì bắp chân được lấy từ cẳng chân được dùng làm mảnh ghép

Rễ C5 - C6 sau khi nối ghép hoàn tất

Nếu do chấn thương:

• Điều trị bảo tồn: tập vật lý trị liệu, kích thích điện

• Theo dõi định kỳ sự phục hồi thần kinh bằng khám lâm sàng và EMG cho đến hết tháng thứ 3. Nếu không có dấu hiệu phục hồi phải nghĩ đến phẫu thuật. Tốt nhất là không nên chờ đợi quá tháng thứ 5.

• Nếu có dấu hiệu nhổ rễ thì phẫu thuật sớm.

Bệnh nhân đến khám từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9

Nếu do vết thương: phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thần kinh.

Nếu do chấn thương:

• Phẫu thuật thám sát đánh giá tổn thương. Nếu có thể thì chỉnh sửa trực tiếp trên thần kinh như khâu nối, ghép.

• Nếu không thể chỉnh sửa trực tiếp: phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ chi trên 

               PHẪU THUẬT THÁM SÁT MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY

Phẫu thuật thám sát, gỡ dính mạng thần kinh: từ Phải qua Trái rễ C5 - C6 - C7 - C8 - D1

Sau khi thám sát mạng thần kinh bóc tách thần kinh trên vai, và rễ C5 - C6 - C7

  PHẪU THUẬT PHỤC HỒI DẠNG VAI

Phẫu thuật chuyển thần kinh hoành vào thần kinh trên vai để phục hồi dạng vai

Phẫu thuật chuyển thần kinh XI phụ vào thần kinh nách để phục hồi dạng vai

PHẪU THUẬT PHỤC HỒI GẬP KHUỶU

Tạo đường hầm dưới da cho thần kinh sural từ vùng thượng đòn xuống hố nách

Khâu ghép thần kinh XI vào thần kinh sural

Khâu ghép thần kinh cơ bì vào thần kinh sural

Bệnh nhân đến khám sau tháng thứ 9 đến 12

Phẫu thuật thám sát và chỉnh sửa trực tiếp trên thần kinh như khâu nối, ghép thường không cho kết quả khả quan vì các cơ bên dưới có thể bị thoái hoá trước khi luồng thần kinh đến đích.

Phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ cũng khó cho kết quả khả quan. Phẫu thuật sẽ đánh giá khả năng chuyển thần kinh lành vào các cơ phía trên cánh tay có kết quả hay không. Có thể phải chuyển ghép các cơ chức năng trong các trường hợp đến trễ.

Thiết kế vạt da chỉ điểm của cơ thon

Đường mổ dùng bóc tách thân động mạch cùng vai ngực và tĩnh mạch tùy hành

 Vùng đùi trong lúc bóc tách vạt cơ thon

 Vùng đùi sau khi cơ thon đã được tách ra hoàn toàn

Cơ thon đã được bóc tách hoàn toàn

Cơ thon đã được bóc tách hoàn toàn kèm vạt da chỉ điểm

 Cơ thon đã được lấy ra, làm sạch cuống mạch và thần kinh

 Cơ thon sau khi được nối vi phẫu mạch máu 

Sau khi chuyển 3 nhánh thần kinh vào thần kinh cơ thon

Cơ thon sau khi chuyển ghép hoàn tất

Sau mổ 10 ngày

Ở trẻ con và các bệnh nhân trẻ thì khả năng phục hồi thần kinh thường tốt hơn ở người  lớn cho nên có thể phẫu thuật chỉnh sửa trực tiếp ở thời điểm này, nhưng ở người lớn nhất là những người lớn hơn 40 tuổi khả năng phục hồi thần kinh thường bị hạn chế nên phẫu thuật trước thời điểm này.  

Theo dõi sau mổ

Hậu phẫu

• Rút thông tiểu 24 giờ sau

• 48 giờ rút ống dẫn lưu

• Mang nẹp cổ mềm và nẹp vai hay đai treo tay để cánh tay áp sát vào nách (liên tục cho đến hết 5 tuần)

• Thay băng 2 ngày / 1lần ( khi thay băng không dạng vai, kéo vai)

• Cắt chỉ khâu muộn sau 12 ngày

• Tránh các cử động xoay và gập ngửa cổ quá mức

Sau khi xuất viện

Giữ nẹp vai và nẹp cổ cho đến hết 5 tuần sau đó tháo nẹp ra tập vật lý trị liệu nhẹ

Kích thích điện ngay sau khi xuất viện tại khoa Phục Hồi Chức  Năng.

Cho mua một máy kích thích điện có dòng điện chống đau TENS cho bệnh nhân sử dụng hằng ngày ( 10 lần mỗi ngày, mỗi lần 15 phút)

Máy kích thích điện có dòng chống đau TENS 100 được sử dụng cho bệnh nhân bị tổn thương mạng thần kinh

Tái khám và theo dõi

• Tái khám mỗi 1 tuần trong 2 tháng đầu, sau đó tái khám mỗi tháng để theo dõi

• Thực hiện các thử nghiệm: Đo sức cơ và đo điện cơ EMG trong 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng hay khi cần thiết.

• Thực hiện phẫu thuật chỉnh sửa bổ sung nếu cần thiết để hoàn chỉnh các cử động còn thiếu.

Phẫu thuật mấy lần

Đối với trường hợp liệt hoàn toàn thần kinh cánh tay thường phải phẫu thuật 2 lần

• Lần mổ đầu tiên để thám sát, sửa chữa thần kinh hoặc chuyển ghép thần kinh để phục hồi dạng vai và gập khuỷu

• Lần mổ thứ hai để tái lập vận động các ngón tay

Đối với trường hợp liệt một phần tùng thần kinh cánh tay thì có thể phẫu thuật 2 lần để: 

• Tái lập hoạt động cho phần bị liệt

• Phẫu thuật bổ sung nếu cần thiết 

Điều trị phẫu thuật tại đâu

Bác sĩ Võ Văn Châu được coi là người có nhiều kinh nghiệm nhất trong lĩnh vực điều trị và phẫu thuật loại tổn thương này tại Việt Nam vì từ năm 1993 đến năm 2012 đã phẫu thuật hơn 1500 trường hợp bệnh nhân bị liệt tùng thần kinh cánh tay đến từ khắp nơi trong nước và nước ngoài, cho đến nay  đã có hàng ngàn người bị tổn thương mạng thần kinh cánh tay đã được phẫu thuật có hiệu quả phục hồi chức năng. 

Đây là các phẫu thuật chuyên sâu kỹ thuật cao sử dụng các phương pháp tinh vi, tỉ mỉ với các trang thiết bị, dụng cụ vi phẫu vào loại hiện đại nhất trên thế giới, tất cả các qui trình mổ đều được thực hiện bằng kính hiển vi phẫu thuật hiện đại với kim chỉ khâu thần kinh có kích thước nhỏ hơn sợi tóc (75 microns = 75/1000 milimet) và chỉ khâu thần kinh có kích thước bằng 1/5 sợi tóc ( 22 microns).

Các phẫu thuật này được thực hiện với 2 kíp phẫu thuật viên (04 phẫu thuật viên), thời gian mổ kéo dài từ 6 giờ đến 8 giờ do đó chỉ có thể thực hiện được ở các cơ sở đầy đủ trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật và máy gây mê tốt, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và kỹ thuật theo dõi, chăm sóc hậu phẫu tốt.

Hiện tại BS. Võ Văn Châu, sau 1 thời gian bạo bệnh đã qua đời, nên các phẫu thuật này do các học trò của BS. Võ Văn Châu đảm nhiệm, các Bệnh Nhân có nhu cầu xin liên hệ trực tiếp với:

BS. VŨ MINH ĐỨC

793 Trần Hưng Đạo, Phường 1, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh

Điện thoại: +84908462300 - +84933942688

Xin lưu ý :

Phẫu thuật chỉ có kết quả tốt nếu được thực hiện trong vòng từ 03 tháng đến 07 tháng sau tai nạn, nếu mổ sau thời gian này thì kết quả sẽ tương đối kém, do đó phải tạo mọi điều kiện để bệnh nhân được mổ sớm.
 

                                     Bs. Võ văn Châu       ĐT: 0903602947

                                     Bs. Vũ minh Đức        ĐT: 0908462300